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症状+体征=证候  

2015-03-02 19:20:21|  分类: 医学智识 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自高山予鹰《症状+体征=证候》
症状+体征=证候
根据证候循病因、12经络而推演出证素。病位证素+病性证素=证名。证素是辨证诊断不能再分的诊断单元。证候:始因等、寒热、汗出、疼痛部位、疼痛性质、头身不适感、睡眠情志声音、咳痰喘、饮食口味、大便、小便、经带精液等、出血、神志面色等、头面五官体征、颈胸腹部体征、形体肌肤体征、舌象、脉象等、血尿粪检测。病位证素20项:心神(脑)、心、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫(子宫)、精室、胸膈、[上焦]、少腹[下焦]、表、半表半里、肌肤、经络、筋骨[关节]。五官专科病位9项:目——肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮,耳,鼻,咽(喉),齿(龈);病性证素33项:(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、毒、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动(内)风、动血;待定或暂作特殊者9项:气逆、喜、怒、忧思、悲、惊恐,燥屎、结石、毒。证素组成的规范证名:心神类证、心病类证、肺病类证、脾胃肠病类证、肝胆病类证、肾系病类证、脏腑兼证、形体病类证、其他类证。常见证诊断标准:痰蒙心神证、心脉痰阻证、肺阴虚证、痰热壅肺证、脾阳虚证、胃寒证、肠道湿热证、肝郁气滞证、肝胆湿热证、肾虚水泛证、膀胱湿热证、胞宫痰湿证、精室瘀浊证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚阳亢证、风寒束表证、少阳病证、肌肤热毒证、风痰阻络证、筋骨寒湿证、气血两燔证、阳气亡脱证。气血津液证候的虚证:气虚、血虚、精(髓)亏、津液亏虚、气脱、血脱、气陷、气不固。气血津液证候的实证:气滞、血瘀、湿、水、饮、痰、气逆、气闭、血寒、血热等。气与血、气血与津液之间在临床上的证名:气血两虚、气滞血瘀、气不摄血、气随血脱、气虚血瘀、痰瘀互结、气虚水停、津气亏虚等证。比如,病人主诉:头晕、眼花,按中医理论有“诸风掉眩,皆属于肝”、“无痰不眩,无火不晕”、“无风不作眩”、“无虚不作眩”、“肥人眩晕,气虚有痰;瘦人眩晕,血虚有火”、“风火上扰,发为眩晕”等说法。因此,证候“头晕、眼花”,在医生头脑中考虑到的可能因素就有:肝风、痰、火、气虚、血虚、阴虚、阳亢等可能。此时经过检查,发现病人有面色淡白、舌质浅淡、脉沉细等与血虚有关的身体信息。如果病人是瘦人则应了“瘦人眩晕,血虚有火”的说法。治疗的时候,以补血、泻火为下药组方的方向。如果病人是体胖、胸闷、舌苔腻、脉滑等症状,则病变属于“痰”的可能性增大,自然不属于血虚、阴虚、阳亢等可能。辨证思维的方法:归纳法、类比法、演绎法、反证法。反证法:面色潮红、咽干、烦热——似阴虚火旺,如果小便清长、下肢冷甚则病变定义为:虚阳浮越之证。类比法:阴虚证——面色潮红、五心烦热或午后潮热、消瘦、盗汗、颧红、舌红少苔、脉细数。阴虚可与气虚血虚阳虚阳亢精亏津液亏虚以及燥邪等证候同时慢性存在或互为因果,表现为病人气阴亏虚证、阴血亏虚证、阴阳两虚证、阴虚阳亢证、阴精亏虚证、阴津(液)亏虚证、阴虚内燥证等阴虚,进而可发展成阳虚,亡阴阴虚可导致动风气滞血瘀水停等病理变化。演绎法:比如患者前晚淋浴受寒而于夜间新起恶寒,头身疼痛,知其属外感病范畴;昨日但发热,已不恶寒,并有口渴、舌红、脉数,是为表证已不存在,而是里热证;现咳嗽明显、气喘、咳黄痰则知病位在肺,故本证为肺热炽盛证。归纳法:患者主诉:身黄,并且有胁肋胀痛、右胁下肿块,知病位在肝胆;身热、口苦、尿黄、舌红、苔黄、脉数等,其病性属热;渴不欲饮、苔腻、脉滑以及恶心、便溏等,为有湿邪之征;胀痛、腹胀,又为气滞的表现。将分散的各个病状进行归纳分析,便可条理清晰地全面认识病情。此病涉及肝、胆、湿、热、气滞等,在中医理论指导下进行综合判断,辨证为肝胆湿热气滞证。病位证素:肝、胆;病性证素:湿、热、气滞。病位证素+病性证素=证名。(肝、胆)+(湿、热、气滞)=证名(肝胆湿热气滞证)。
提出中医辨证的思维规律是根据证候,辨别证素,组成证名。以症为据、从症辨证,遵循中医学理论,进行整体综合评判,是中医辨证的原则。证素是构成证的基本要素,是辨证的核心。全书《证素辨证学》分为辨证方法的研究,证候辨证素量表,证素诊断标准,常见证诊断标准,证素辨证诊疗软件五章,其具体内容规范、准确,系研究的最新成果,具有重大学术意义,用之于临床,能提高中医辨证论治水平。
人体的阴阳五行阴阳里表里表里表里表里表里表五行五脏五腑五形五荣五藏五质情志五声五窍五液五嗅病变木肝胆筋爪魂血怒呼目泪臊握紧火心小肠脉面神液喜笑舌汗焦忧郁土脾胃肉唇意津思歌口涎香呕吐金肺大肠皮毛魄气悲哭鼻涕腥咳嗽水肾膀胱骨发志精恐呻耳唾腐战栗
八纲辨证:阳病类阴体表、皮肤、六腑、经络、三阳经表病位里脏腑、筋骨、五脏、脏腑、三阴经邪气盛实人气虚正气虚全身或局部感到热;恶寒喜热。热病性寒全身或局部感到寒;恶热喜寒。五脏阴阳类象心为阳中之阳,肺为阳中之阴。背为阳,心肺居背胸部位。脾为阴中至阴肾为阴中之阴,肝为阴中之阳。腹为阴,脾肝肾居腹腰部位。五脏:心、肺、脾、肝、肾。传化之腑:胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦。[心包经。]而心、肺、肾、肝、脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱的所有脏腑的功能发挥都取决于胆气的升发。心包里、三焦经表——属气血、津液。心里、小肠表———属丁火、丙火肺里、大肠表———属辛金、庚金脾里、胃表———属己土、戊土肝里、胆表———属乙木、甲木肾里、膀胱表—— 属癸水、壬水奇恒之腑:脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。(此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻)肾主骨、肾藏精、精生髓、髓满成脑。肾合骨、心合脉、脾合女子胞、精室。其他病位:精室、胸膈、[上焦]、少腹[下焦]、表、半表半里、肌肤、经络、筋骨[关节]。八纲辨证:阴证候、阳证候、表证候、里证候、寒证候、热证候(热极生风证)、虚证候、实证候;亡阳证(最严重的阳虚证)、亡阴证(最严重的阴虚证)。太阳经病证(表寒证)、阳明经病证(里实热证)、少阳经病证(半表半里证)、太阴经病证(里虚寒证)、少阴经病证(全身性虚寒证、全身性虚热证)、厥阴经病证(三阴病的最后阶段病证);病因辨证:风淫证、寒淫证、暑淫证、湿淫证、燥淫证、火热证等六淫证疫疠证;七情证候;饮食所伤证;劳逸所伤证、房室所伤证;《景岳全书.传忠录》:“里证者,病之在内、在脏也。凡病自内生,则或因七情,或因劳倦,或因饮食所伤,或因酒色所困,皆为里证。”。病性证素33项:(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、毒、脓、气滞、气闭、气虚、气陷、气不固、气脱、血瘀、血热、血寒、血虚、阴虚、阳虚、亡阴、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动(内)风、动血;气血津液辨证:气虚证、气陷证、气滞证、气逆证(肺气上逆致胃失和降、肝气失调)、气闭证(阻塞脉络);血虚证、血瘀证(外伤或血脉瘀滞)、血热证(热伤血络证)、血寒证(血虚寒厥证);血脱证(突发大量出血或长期失血);气虚血瘀证(气虚无力推动血液运行而血瘀的证候);气滞血瘀证(肝先有气滞后有血瘀的证候);气不摄血证;气随血脱证(大出血);气血两虚证(包括心脾气血亏虚证与肾精不足证);津液不足证、水液停聚证;痰证包括痰蒙心窍证、痰火扰神证、痰热壅肺证(邪热壅肺)、痰(浊)湿阻肺证、寒痰壅肺证、胆郁痰扰证;饮证包括食滞胃脘证、饮停胸肋证、寒饮停肺证、肾虚水泛证;大肠液亏证。卫分证候(表热证)、气分证候(里热炽盛证、邪热壅肺证、热扰胸膈证、热结肠道证)、营分证候(热伤营阴证、热入心包证)、血分证候(邪入阴血耗阴证);卫气营血的传变规律。脏腑辨证:肝气郁结证(气滞证的范畴)、肝火上炎证、肝血虚、肝阴虚证、寒凝肝脉证、寒滞肝脉证、肝胆湿热证、胆郁痰扰证、肝肾阴液亏损包括肝阳上亢证和肝阳化风证;血虚生风证(肝风内动)——肝风内动;心气虚证、心阳虚证、心阳暴脱证(阳气虚脱、各脏器均虚极)、心血虚证、心阴虚证、心火亢盛证、心火下移小肠证、痰迷心窍证、痰火扰心证、小肠实热证、心脉痹阻证——气血运行不畅证(气血阻心证与寒痰阻心证)。脾气虚证、脾虚气陷证、脾阳虚证、中气下陷证、脾不统血证(气虚失血证)、寒湿困脾证、湿热蕴脾证、胃阴虚证、食滞胃脘证、胃寒证、胃热证;肺气虚证、肺阴虚证、风寒犯肺证、风寒袭肺证、风热犯肺证、肺热炽盛证、燥邪犯肺证、燥邪伤肺证(包括温燥和寒燥两类型)、痰湿阻肺证、大肠湿热证、肠热腑实证、大肠液亏证、肠虚滑泄证;肾气不固(即肾气虚)、肾气不纳(肺肾气虚证)、肾阳虚、肾阴虚、肾精不足、膀胱湿热证;心肺气虚、肝郁脾虚、心肾不交(肾阴亏损致心火独亢证)、心肾阳虚、心脾两虚、心肝血虚、肝火犯肺、肝火灼肺证、肝脾不调、肝胃不和、肝胆湿热证、肝肾阴虚、脾肾阳虚、脾肺气虚、肺肾阴虚证。
  一、证素名正而言赅
  证,古为證,《中华大字典》载“證”的含义有:告、验、证、谏、则、候、质、病證,共八项。在中医辨证学中就是指证候。素,指本来的、原有的,如素质犹本质,素性犹本性;带有根本性质的物质,如色素、毒素、元素。证与素合为一词——证素,就是证的基本要素,即辨证所要辨别的本质性内容。证素一词,言简而意赅,体现了辨证的实质意义,证素就是构成证(名)的要素。
  二、证素不等于证候
  所谓证候,主要可有两种理解,一就是指证,如证候规范就是指证的规范;一是指证所表现的外候,《诸病源候论》等所指的候,就是病证表现,如病候、证候等。我们主张从第二说,证候就是指症状、舌象、脉象等证的外候。但是症状往往指单个的临床表现,而证候则是指一组相关的脉症等。证素是通过对证候的辨识而确定的病变本质,即证素是对病变本质所作的判断,而不是现象。因此,证素不是指证候,但证素的确定,必须以病理表现为根据,即以症为据,从症辨证。
  三、证素不等于证名
  证素是构成证名的要素。临床上常见而规范的证(证名),都是由病位证素与病性证素相互组合而构成的。如肝胆湿热证的病位证素是肝、胆,病性证素是湿、热。因此,证素虽然是辨证的要素,但它是具体、基本的诊断单元,还不等于完整的证名诊断。一个完整、规范的证名,一般应当有病位证素、病性证素,以及必要的病理连接词,如壅、束、阻、亏等,不能只有病性而没有病位,更不能只有病位而无病性。
  四、证素中为何不讲病因
  证素的具体内容,主要包括病位和病性。中医学的辨证是“审症求因”,是根据证候而审得性质,所以辨证所确定的病因,实际上就是病性。即辨证所确定的病性,就是病变当前的病因,病性的概念中包含了病因。“邪之阴阳,随人身之阴阳而变也”(《医门棒喝·六气阴阳论》),证的形成并不是单纯由病因决定的,而是与体质等的关系尤为密切。所以,辨证所说的证素,称病性比称病因为好。若称病因,则七情是内因,辨证就应有相应证素,而实际上情志刺激主要是始因,导致气机的“怒则气上”、“思则气结”、“恐则气下”等便是后果,而阳亢、气滞、气不固等方为病性。
  五、证素不宜称病机
  《素问·至真要大论》:“帝曰:愿闻病机何如?”并强调要“谨守病机,各司其属”。据此,后人将其总结为“病机十九条”。因而有人认为病性证素当称病机为妥。其实,病机重在阐释疾病发生、发展和变化的机理并揭示其规律,病变的机理复杂,有种种可能,如阴盛阳虚、气滞血瘀、热极生风等。证素则是对病理本质所作的判断,是对当前证候的分析而确定的病理本质,有是症便有该证素,自然就会有一定的病机,证素的确定完全以症状等证候作为依据。证素是结论,病机是机理分析,虽为病之机要,但它毕竟不是对当前证候本质所作的直接判断。
  六、病位证素的必要性
  有人主张辨证要素只要病性,因为病性与病机的概念相似,而病位不是病机,因而证素不要提病位。首先,病机应当包括病位,比如《素问·至真要大论》的“病机十九条”,就有心、肺、肝、脾、肾、上、下等7条病位概念。其次,临床辨证不能不辨病位,肾的阴虚抑或心的阴虚、胃火抑或肝火等,其表现有所不同,方药治疗亦有差异,中医的证名诊断应当有病位。第三,近代研究证候规范的中医学家都主张辨病位,如方药中的《辨证论治研究七讲》称第一步为脏腑经络定位;张震“中医辨证规范化”提出病位证候,包括心、肝、脾、肺、肾等;柯雪帆《中医辨证学》第四章为病位辨证。
  七、有无必要称病势
  当代中医学对于“证”的约定:证是对疾病过程中所处一定(当前)阶段的病位、病因、病性以及病势等所作的病理性概括。朱文锋曾对病势有过专门论述,其所研制的“中医数字辨证机”将气陷、气闭、不固、阳亢、阳浮、亡、脱等,在病机上表现出向上、向下、向内、向外等动态之势的7项证素称为病势。因此证素似应分列病势。但是,从本质上说,病势仍然可归属于病性之列,如气陷、气不固一般是气虚的特殊表现形式,阳浮一般是阳虚的特殊表现形式。同时,许多病性本身都有势,除上述所列外,如气滞(郁结)、血瘀(不畅)、寒(束)、火热(炎上)、湿(下注)、等,不能说其中没有势的含义,“性”与“势”难绝然区别。因此,可将病势合于病性之中,而不是病势与病性并列。
  八、病性与病理的概念
  有学者认为病性宜称病理,又有医家认为称病理则与西医病理相同,而中医病理不如西医病理清楚,故应当回避病理概念。其实,病理者,病变的道理、原理也,中医称病理亦未尝不可,不能只允许西医说病理,中医就不能提。但为了避免一提病理就与西医的病理解剖连在一起,且气虚、气滞之类中医学的辨证认识,尚难按西医学的要求拿出相应病理结论,因而许多中医学家如方药中、柯雪帆等,都称之为病性,而不称病理。
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