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慢性乙型肝炎经验  

2017-01-07 19:32:04|  分类: 乙肝神方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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阎艳丽教授治疗慢性乙型肝炎经验张馥南辨治慢性乙型肝炎经验介绍   

2017-01-05 21:48:41|  分类: 默认分类|举报|字号 订阅

 慢性乙型肝炎(以下简称乙肝)在我国发病率较高,且有逐年增多趋势,严重影响着患者的生活和工作,同时也对健康人构成严重的威胁。探求其理想治法,已成为医学界研究的热点之一。近年来,中医药治疗本病已取得一定成效。河北医科大学中医学院阎艳丽教授从事中医临床、教学及科研36载,对肝病治疗体会较深,疗效显著,强调中医基础理论的运用。笔者有幸随其临床学习,颇受启发,现将其治疗乙肝的经验总结如下。

     1 养肝阴,滋水涵木

    乙肝发病机理甚为复杂,根据中医理论分析,病位在肝。肝为刚脏,性喜调达,恶抑郁,主疏泄;贮存血液,调节血量,主藏血。清代医家叶天士将其两大功能特点概括为“体阴而用阳”,体阴与用阳相辅相成,相互为用,互为前提。肝阴、肝血常不足,肝阳、肝气常有余成为肝脏病突出的病机特点,反映于乙肝同样如此。肝气郁滞是乙肝主要病机之一,疏肝理气、令其调达是其基本治法。阎老师特别强调的是,疏肝固为要,养肝必当先。养肝即滋补肝阴肝血。肝体为阴,其用方可为阳。治疗乙肝常以《伤寒论》四逆散加减,该方可增强机体免疫力,三阳阴转率高,改善消除症状快,降酶效果显著且稳定。方中柴胡疏肝,白芍药养肝,一散一收,一疏一敛,以柔肝性,堪称疏养肝木之典范。阎老师强调疏肝切不可单纯投放大队香燥理气之品,劫伤肝阴反致肝气不疏。再者祛除湿热疫毒之品多为苦寒,苦者燥而伤阴,更有热毒偏盛者,肝阴暗耗。固护肝阴在乙肝治疗过程中尤不可忽视。

    肝肾为母子之脏,肾藏精,肝藏血,肾精充盈,肝木得养,血有所藏;肝血充足,肾得所滋,精有所藏。肾水可以滋养肝木,精血可以互化,水充则木荣,水亏则木槁,故养肝同时应酌情予以滋肾,使肝肾之阴得充,更有利于肝之疏泄。再者慢性肝炎、肝硬化多为湿热疫毒稽留不去,久病及肾,或湿热郁久化火灼伤肝阴,久则子病及母,肾精亏虚,一贯煎、二至丸是阎老师养肝体的常用要方。养肝血当归、白芍药并用,滋肝肾白芍药、女贞子同行,为阎老师的用药规律。临床观察一贯煎、二至丸加味治疗慢性乙型肝炎证属肝肾阴亏者均有明显的改善肝功能和促进乙肝病毒转阴的作用。

     2 调肝气,脾胃兼顾

    肝主疏泄,畅达气机,不仅有助于脾升胃降,水谷正常纳运,并可促进胆汁分泌与排泄。木土两脏调和,方能维持正常的消化功能。诚如《素问·宝命全形论》曰“土得木而达”。脾脏健运,血液生化有源,肝血充足,才能正常疏泄。木土两脏生理上的密切关系,决定了病理上的相互影响。在乙肝患者的病机变化中既可见“肝木乘脾”,又可见“土壅木郁”,阎老师强调治当注重整体,两调肝脾或两调肝胃,而不可囿于一脏。

    2.1 脾未病者应遵《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之训,具体做法:①清肝切忌过用苦寒 凡退黄利胆、降酶及乙肝标志物转阴药物多为苦寒之品,诸如白花蛇舌草、栀子、黄芩、大黄、蒲公英、茵陈等,应谨守适当剂量,注意随证加减,否则易伤脾败胃;②清肝应少佐健脾助运之品,白术、山药尤为常用。白术专补脾气,《本草纲目》论之“盖脾苦湿,急食苦以燥之,脾欲缓,急食甘以缓之。白术味苦而甘,既能燥湿实脾,复能缓脾升津。且其性最温,则能健脾消谷,为脾脏补气第一要药也。”《药品化义》论山药“温补不骤,微香不燥”,二药虽同有健脾之功,但白术补脾阳,山药补脾阴,二者相伍,相得益彰,确为补脾之佳品。

    2.2 脾已病者,则当明辨虚实,在肝在脾之主次。若脾失健运,湿邪郁久化热,熏蒸肝胆致肝失疏泄,胆热液泄,而见纳呆、便溏,同时并见肝区胀痛,呕恶甚或黄疸,则当祛除湿热,恢复脾脏运化,肝胆疏泄;若肝气郁滞,横逆犯脾,属太过相乘者,证见胸胁胀痛,口苦,恶心,性情急躁,纳呆,腹胀,脉弦缓,治当以疏肝为主,健脾为辅;若脾虚木乘,属不及相乘者,常见面色不华,倦怠食少,腹胀,便溏,同时并见肝区不适,脉虚弦,治当以健脾为主,疏肝为次。大凡用药,疏肝常用柴胡、青皮、川楝子、郁金等;健脾则用山药、白术、茯苓、党参、白扁豆,脾气明显不足加入黄芪。总之,太过相乘者,疏肝泄木为主,不及相乘者,实脾以御肝乘为要。

     3 祛邪气,攻中寓补

    目前,中医学有关乙肝病因病机的认识上不尽统一,但多数人认为,外因湿热疫毒,内因情志不调,酒食劳倦致正气不足,则病邪乘虚而作,湿热蕴结脏腑,气血失调而致本病。湿热疫毒侵袭人体,久居肝络,蕴结不解,日久导致肝、胆、脾、胃、肾功能失常,其病机特点为正虚邪恋,虚实夹杂。病理改变以湿、热、瘀、虚为主。邪毒对机体损害及久羁不去,必通过正气内虚起作用,与现代医学认为乙肝患者免疫功能低下,自身无法清除乙肝病毒及阻止病毒复制而易于反复顽固难愈的认识一致。本病之实表现为气滞、血瘀、湿蕴、热毒,本病之虚则为脾肾气血虚。

    邪正盛衰贯穿于乙肝病变全过程,恰当处理邪正虚实是自始至终应注意的问题。湿热疫毒虽为乙肝的主要致病因素,但并非单一清热、祛湿、解毒所能奏效。特别是罹病日久,阴阳气血亏损,单纯攻邪必伤正气,致毒邪更易结聚内陷,胶著不去,症状加重。阎老师治疗本病祛邪往往辅以扶正,将祛邪寓于扶正之中可达邪解正复之效。常用方法,诸如祛湿与健脾同用,抑木与培土并施,疏肝与养肝并行,清利肝胆配以健脾益胃、化瘀软坚辅以滋肾柔肝、活血化瘀与养血配合,凡此无不体现祛邪兼顾护正、祛邪不忘扶正、攻中寓补,以达邪解正不伤,正盛邪自却的治疗学思想。再者,鉴于祛邪与扶正为辨证的统一,阎老师强调处方遣药时时注意清热不可过寒,祛瘀不可过破,健脾避免过壅,养阴谨防滋腻,亦均是邪正兼顾的具体体现。

     4 疏气机,活血化瘀

    乙肝病理过程系湿热疫毒蕴结肝木,致肝郁气滞,不仅横逆犯脾,且日久穷必及肾,且肝失疏泄,气机不利,血运不畅而为瘀。再者,湿热疫毒入血耗血、动血,混于血络,肝病缠绵,血液不得循行畅达,即所谓乙肝初病气结在经,久则血伤入络致肝脉瘀阻。阎老师强调疏肝理气固为本病的基本治法,而活血化瘀更是治疗的重要环节。《不居集》曾指出“滞则血随气积,宜利气行血”。阎老师疏肝常以柴胡、青皮、佛手、川楝子等;行气活血两兼之品则选用川芎、郁金、延胡索、香附;主张血瘀者宜行血,但应注意活血而不可破血,用药宜缓不宜峻,鸡血藤、丹参、牡丹皮、赤芍药、泽兰为常用之品。

张馥南辨治慢性乙型肝炎经验介绍  

 张馥南主任中医师从医四十余年,学验俱丰,尤对慢性乙型肝炎的辨治积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师临证1年,获益匪浅,现撷取对慢性乙型肝炎的辨治经验简介如下,供同道参考。

     1 病因病机

    张师认为,慢性乙型肝炎的病因为湿毒,毒的概念源于疫气,因为乙型肝炎属于具有传染性一类疾病,符合疫疠之气的特点。而湿是这一特殊疫气的本质,湿性粘滞,正如张仲景所云:“黄家所得,从湿得之”。湿毒犯人,具有一定的条件和侵袭途径。认为“邪之所凑,其气必虚”是乙肝易感者的患病条件,由于个体差异的不同,素体“胃家实”则湿从热化,湿热为患;脾阳虚则湿从寒化,寒湿为病。慢性乙型肝炎其病程绵长,反复无常,一方面由于湿热疫毒之邪留恋,缠绵难愈;另一方面,病久正气日渐受耗,脏腑亏损,气血虚弱。其病变部位虽在肝脏,但涉及脾胃而致肝脾互病者为多。若湿聚脾胃,土壅木郁,枢机不利,升降失调,则影响肝的疏泄;肝强犯脾而致脾虚失于健运,运化失职则痰湿内生,使湿毒胶结难化。又脾胃乃后天之本,气血阴阳全赖其所运化的水谷精微充养,而湿为阴邪易伤阳气,阻遏气机,或湿热久郁,又能伤阴,均能导致正虚邪恋。同时,无论湿毒为患,还是肝失疏泄,在其病程中均易造成血运不畅,肝络瘀滞。故正虚邪实,气血失调是慢性乙肝的病机特点。

     2 临证要点

    2.1 辨析证情的复杂属性 慢性乙肝的病证多表现为虚实并见、寒热错杂。往往阳虚气滞与血瘀水停并见,阴虚内热常夹杂气血瘀滞等。故临床辨证必须辨清虚实的偏颇以及寒热的孰多孰少,抓住主要矛盾,“观其脉证,随证治之”,方能奏效。此乃中医之精髓,亦为治疗慢性乙肝的准则。

    2.2 重视气血,强调理血为先 肝主疏泄,又主藏血。肝病无不关乎气血,而慢性乙肝多由急性期未能彻底治愈迁延转化而来,其湿毒之邪粘滞难化,可致多种脏腑功能失调变化,其中尤以气血失调最为重要,所谓“久病在络,气血皆窒”。故湿毒瘀滞往往能贯穿于本病的始末,而治血重于治气,强调理血为先,乃是斯疾治本之道。

    2.3 把握肝郁脾虚证的调治 肝郁脾虚证是慢性乙肝最常见的证型,故疏肝健脾法系本病最常用的治疗法则。如何把握肝郁与脾虚之间的关系,是治疗本病的一个重要环节。若病位偏于肝,治当侧重治肝,或疏肝、或清肝、或养肝,随证选用;若病位偏于脾,治亦侧重于脾,或运脾化湿、或健脾益气、或温阳补中等等,调整脏腑机能,缓缓图功。

    2.4 提倡采用多法联用 慢性乙肝病理变化的特点可归纳为正虚、毒侵、湿恋、血滞等方面,而运用相应的治疗方法。然本病的发生,常交互移行,互为因果,共同决定其发生、发展和转归。故张师常主张采用多法联用的法则,但应注意的是临床选药切忌偏颇,以免导致新的失调。

    2.5 有机地中西药结合应用,是提高本病治疗效果的关键 近年来临床实践表明,干扰素、拉米夫丁、阿德福韦等药的抗病毒治疗作用,已得到公认,但在应用抗病毒西药的同时,有机地结合中药的调节人体免疫功能、抗肝纤维化,减轻西药的副作用等,取其所长,补其所短,则能明显提高疗效。

    2.6 注重肝外症状的辨治 慢性乙肝是一种全身性疾病,可出现肝外多系统病变。主要是由于乙肝表面抗原抗体相结合形成的免疫复合物沉积在肝外组织造成组织损害。常见的有关节炎、皮肤病变(如荨麻疹、面部痤疮、结节性红斑等)、心血管病变(如心肌炎、心包炎等)、肾脏病变(如蛋白尿)、血液系统(如溶血性贫血、再障等)、消化系统(胃、肠黏膜炎性改变、胆囊炎等)、神经系统等病变。这些症状的出现与消退,常与慢性乙肝病情变化呈正相关,故注意肝外症状的辨治,对提高本病的疗效至关重要。

     3 常用治法

    3.1 疏肝行气法 适用于肝失条达,气机不畅之肝郁气滞者。常选用四逆散(枳壳易枳实)合五花汤(自拟方,由绿萼梅、白残花、代代花、玫瑰花、佛手花组成)加减,强调轻淡散郁,疏肝郁,助脾运而少耗劫肝阴之弊。

    3.2 活血化瘀法 适用于瘀血阻滞者。常选用膈下逐瘀汤加减,另用参三七、血竭二味等分为末,一日2次,每次吞服2.5g。若形体壮实,可选用水蛭、虻虫、山甲等虫类药物,以攻窜搜络、破血消坚,伍用鳖甲、牡蛎、昆布等软坚之品。使用该法时切勿攻伐太过,另可根据不同证候选用清热化瘀、祛寒化瘀、扶正化瘀等。并喜用阿魏膏外贴肝区(以阿魏膏浸泡于食醋24h,取阿魏膏沉淀物3g,加七里散1.5g,置于狗皮膏敷贴),有软缩肝脾、止痛消之效。

    3.3 清热利湿法 适用于湿热留滞者。选用于清肝解毒汤(自拟方,由蛇舌草、鸡骨草、虎杖、茵陈、大黄、蒲公英、丹参、广郁金组成)加减,剂量可随湿、热、毒的轻重而加减。若余邪己清,不宜漫投苦寒,否则苦燥既能劫夺肝肾之阴,寒凉又耗伤脾胃之阳,重夺其虚。

    3.4 养阴柔肝法 适用于肝阴不足者。选用一贯煎加减,常选用生地、沙参、枸杞子、五味子、白芍、当归、首乌、女贞子、旱莲草、木瓜等以养阴柔肝,配伍金铃子、绿萼梅、白蒺藜等疏肝解郁。此即叶天士所谓“养肝之体,既可柔肝之用”。如兼有湿热留恋、阴虚火旺、气滞血瘀、肝脾不调、肝胃不和等症时,应根据标本缓急,加以分别配伍。使补中寓通,务须时刻顾护肝肾之阴为要。

    3.5 强肝健脾法 适用于肝血脾气两虚症,选用强肝健脾汤(自拟方,由党参、丹参、黄芪、黄精、茯苓、当归、川芎、蛇舌草、生麦芽组成)。若有湿热、气滞、血瘀时,当视邪实情况,兼以祛邪。

    3.6 温阳补虚法 适用于脾肾阳虚者。选用十全大补汤和二仙汤加减,常选用党参、黄芪、山药、黄精、仙灵脾、仙茅、紫河车、熟地等以补益脾肾;若阳虚甚者可加入附、桂辛温刚烈之品。另常习用河车二参丸(自拟方,由紫河车、红参须、参三七三味,按2:1:1之比,研末和匀,装入胶囊,1日2次,每次5丸吞服),对肝硬化、低蛋白血症疗效颇佳。

    3.7 肝外病症的治疗 仅举关节炎及面部痤疮的治疗。关节炎属中医痹证范畴,临床以湿热、血瘀、虚证为多,而风寒痹痛较为少见。其湿热者,治宜清热化湿通络,予四妙丸加减,常用苍术、黄柏、牛膝、忍冬藤、防己、虎杖、苡仁、豨莶草、野桑枝等。血瘀者,治宜化瘀搜风通络,予《医林改错》身痛逐瘀汤加减,常用牛膝、地龙、羌活、秦艽、香附、当归、川芎、鸡血藤、红花、虎杖、甘草等。属虚者予独活寄生汤、三痹汤加减,常选用党参、黄芪、当归、续断、桑寄生、独活、牛膝、杜仲、秦艽、防风、川芎等,诊治时应着眼肝炎和痹痛间的辨证关系,不能以痹证二字而印定眼目。伴发面部痤疮,乃肺经风热蕴毒熏蒸颜面,或肠胃湿热,浊气不通,蕴结肌肤所致。故治以清热利湿,解毒化瘀为主,可选用大黄、虎杖、土茯苓、蒲公英、黄芩、生苡仁、赤芍、丹参、丹皮、连翘等药,其中大黄泄热解毒为必选之品,因肺与大肠相表里也。
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